Vergoeding ziekenhuiszorg (medisch specialistische zorg) 2019

U krijgt een vergoeding vanuit de basisverzekering voor de meeste ziekenhuiszorg. Voor sommige medisch specialistische zorg hebt u een aanvullende verzekering nodig.

Verschillende soorten medisch specialistische zorg

Onder medisch specialistische zorg vallen onder meer de volgende behandelingen:

  • knieoperatie of heupoperatie (vervangen van knie of heup)
  • behandelingen bij kanker zoals operaties, bestralingen of chemotherapie
  • röntgenfoto, MRI-scan of kijkoperatie
  • behandelingen bij hersenbloedingen of hartinfarcten
  • behandelingen bij hart- en vaatziekten, zoals katheterisatie, dotteren, plaatsen van stent, bypass-operatie
  • behandeling van ernstige spataderen (door een dermatoloog met specialisatie flebologie of een vaatchirurg)
  • bariatrische chirurgie (gastric bypass, gastric sleeve, maagverkleining)
  • staaroperatie
  • keizersnee
  • amandelen knippen
  • abortus
  • second opinion
  • Niet-invasieve prenatale test (NIPT) en invasieve diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) voor vrouwen met een verhoogd risico op een kind met het Downsyndroom of het syndroom van Edwards of Patau (trisomie 21, 18 of 13). U hebt hiervoor een medische indicatie nodig.

Vergoedingen

Basisverzekering

U krijgt medisch specialistische zorg meestal vergoed vanuit de basisverzekering.

Onder de vergoeding voor medisch specialistische zorg vallen: het consult, diagnostisch onderzoek, bijbehorend laboratoriumonderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen, hulpmiddelen en verpleging en verblijf.

Eigen risico

De vergoeding voor medisch specialistische zorg valt onder uw eigen risico. Dit betekent dat u deze zorgkosten zelf betaalt, totdat u uw eigen risico voor dit jaar hebt verbruikt.

Aanvullende verzekering

Sommige vormen van medisch specialistische zorg worden niet vergoed vanuit de basisverzekering. U kunt vaak wel een vergoeding krijgen uit een aanvullende verzekering. Het gaat om medisch specialistische zorg bij de volgende behandelingen:

In de vergoedingenzoeker vindt u een overzicht van vergoedingen voor deze behandelingen.

Welke behandelingen vergoeden wij niet?

De volgende behandelingen worden niet vergoed vanuit de basisverzekering:

  • behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek
  • sterilisatie bij man en vrouw
  • het ongedaan maken van de sterilisatie bij man en vrouw
  • vruchtbaarheidsgerelateerde zorg als u een vrouw bent van 43 jaar of ouder. Vergoeding is wel mogelijk als een in-vitrofertilisatiepoging (IVF-poging) is gestart voordat u de leeftijd van 43 jaar (hebt) bereikt.

U krijgt de kosten mogelijk wel vergoed vanuit uw aanvullende verzekering.

Hebt u een verwijzing nodig?

Voor medisch specialistische zorg hebt u een verwijzing nodig van uw huisarts, verpleegkundig specialist, physician assistant (PA), SEH-arts KNMG (spoedeisende hulp arts), audicien, bedrijfsarts, jeugdarts/arts in de jeugdgezondheidszorg, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten, tandarts, verloskundige, optometrist, medisch specialist of kaakchirurg.

Voor spoedeisende zorg hebt u geen verwijzing nodig.

Toestemming voor medisch specialistische zorg

Voor onderstaande behandelingen heeft u vooraf een machtiging van ons nodig:

Soort zorg Omschrijving
Oogheelkunde Ooglidcorrecties en ooglaserbehandelingen of lensimplantaties.
KNO-heelkunde Oorcorrectie bij flaporen en behandeling van vormafwijkingen van de neus.
Heelkunde borstcorrecties, borstvorming bij de man (gynaecomastie), abnormale grootte van de borsten (mamma hypertrofie), buikwandcorrecties.
Dermatologie goedaardige tumoren, pigmentstoornissen, wijnvlekken (vasculaire dermatosen).
Plastische chirurgie Voor plastische chirurgie moet u altijd vooraf toestemming aanvragen. Ook hebt u een toelichting van uw behandeling medisch specialist nodig. Lees meer over de vergoeding voor plastische chirurgie.


Uw zorgverlener vraagt deze machtiging voor u aan.

Voor spoedeisende zorg hebt u geen toestemming nodig.

Veelgestelde vragen

Waarom krijg ik nu nog een rekening van vorig jaar?

Sommige zorgaanbieders wachten wat langer met het opsturen van de rekening, zodat ze alle kosten van uw behandeling in één keer - als één pakketje - naar ons kunnen sturen. Zo’n pakketje heet een DBC (Diagnose Behandel Combinatie).

Zo’n DBC wordt na maximaal 120 dagen gesloten. Dan komt de rekening dus ook pas bij ons terecht. Vervolgens verwerken wij de rekening van het ziekenhuis. En bekijken we of u nog een bedrag moet betalen. En daarom krijgt u van ons pas zo laat een factuur van uw eigen risico.

Mijn behandeling begint in het ene jaar en eindigt in het volgende jaar. Wat betekent dat voor mijn eigen risico?

Vooral ziekenhuizen wachten wat langer met het opsturen van de rekening, zodat ze alles in één keer naar ons kunnen opsturen. Ziekenhuizen rekenen bijvoorbeeld nooit losse behandelingen af. Zij verzamelen meerdere behandelingen in een pakketje. Zo’n pakketje heet een dbc (diagnose-behandelcombinatie).

Een dbc-traject begint op het moment dat u zich meldt met uw zorgvraag bij het ziekenhuis en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na maximaal 120 dagen.

Hebben wij de rekening van uw DBC (Diagnose Behandeling Combinatie) van het ziekenhuis ontvangen? Dan ontvangt u van ons een factuur voor het eigen risico. Soms ontvangen wij de rekening van uw DBC heel snel, soms wacht het ziekenhuis langer met het versturen van de rekening. Hierdoor kan het gebeuren dat u dit jaar nog een factuur krijgt voor het eigen risico van vorig jaar. Voor de factuur van het eigen risico kijken wij naar het kalenderjaar waarin de behandeling (het dbc-traject) is gestart.

Loopt uw behandeling die u in 2018 bent gestart in 2019 nog door? Dan kan het zijn dat voor uw behandeling een tweede dbc-traject in 2019 wordt geopend. Daarvoor betaalt u wel uw eigen risico van 2019. Of een tweede dbc wordt geopend, kunt u navragen bij uw ziekenhuis.

Inzicht in uw ziekenhuis

Moet u voor een behandeling naar het ziekenhuis? Dan is het fijn om iets meer over het ziekenhuis te weten. Hoe is het gesteld met de kwaliteit? En waar kunt u terecht?